임플란트 실비 보험 가능할까? (feat.2007.7.31)

상해로 인해서 치아가 파절이 되었는데, 실손의료비를 청구했는데, 왜 난 지급이 안되냐? 다른 사람들은 지급을 받는데, 치아 파절 임플란트 실비 보험 청구 관련해서 문의가 종종 오긴 합니다. 그래서 임플란트 실비 보험 청구가 가능한지 알아볼게요.


목 차


치아파절 실비 보험 가능할까?

임플란트-실비-보상

상해로 인해서 치아가 파절이 되어 임플란트를 해야 하는 경우에 모든 실비 보험에서 보상이 되는 것이 아니며, 급여 항목은 표준화 이후에 실비 보험에서 보상이 되고, 표준화 이전에 실비 보험은 약관마다 다릅니다.

상해로 인한 치아 파절의 경우 비급여 치료(크라운, 임플란트) 항목을 보상하는 실비보험은 2009년 7월 31일 이전에 판매가 되었던 일반상해의료비만 가능합니다.

그리고 많은 설계사들도 잘 모르는 사항이 있는데, 상해 코드인 S02.5 치아파절 진단만 받으면 보상이 되는 것이 아니라, 충치로 인해서 금이 생겨 치아가 파절이 될 수도 있습니다. 2가지 조건을 총족을 해야만 보험금을 지급을 받을 수 있습니다.

상해사고를 입증할 수 있는 자료

대부분 상해를 입증할 수 있는 자료는 초진기록지입니다. 초진기록지에 의사가 기록한 내원 경위와 사고여부가 작성이 되어 있어야 합니다.

  • 상기 환자는 사탕을 깨물어 치아가 파절이 되서 내원하게 됨.
  • 상기 환자는 음식물을 섭취 중에 치아가 파절이 되어 내원함
  • 상기 환자는 외부물에체 의해서 충격으로 치아가 파절이 되서 내원을 하게 됨

질병분류코드 S02.5 진단

진단서나 소견서에 아래와 같은 S02.5 진단을 받으셔야 합니다.

  • S02.52 법랑질의 파절
  • S02.53 치수 침범이 없는 치관의 파절
  • S02.54 치수 침범이 있는 치관의 파절
  • S02. 55 치근의 파절
  • S02.56 치근을 포함한 치관의 파절
  • S02.57 치아의 다발성 파절
  • S02.59 치아의 상세불명의 파절

임플란트 실비보험 궁금증

인레이나 크라운 한 치아 보상

영구치의 치근이 남아 있다면 약관 상 신체에 해당하기에 보상이 가능합니다.

임플란트 했던 치아가 파절

일반상해의료비 특별 약관으로 보상하는 손해를 보시면, 피보험자가 사고로 신체(의족, 의수, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외)에 상해를 입고 직접적인 결과로 의사의 치료를 받았으면 피보험자는 실제로 부담을 한 치료비 전액을 보상을 하게 됩니다.

보험사 별로 해석을 하기가 나름 보상 결과가 달라집니다. 치아 보험의 약관을 확인을 해보면, 틀니나 부분틀니 그리고 임플란트는 보철 치료로 분류를 하고 있습니다. 크게 보면 임플란트도 인공 치아로 볼 수 있지만, 명확하게 따지면 의치로 규정을 하고 있지 않습니다.

틀니와 다르게 임플란트는 신체에 이식이 되어 치아의 기능을 대신하고 있는 차이가 있습니다. 표준화 약관 이후에는 의치, 의수, 의족, 안경, 보청기, 목발, 보조기 등 진료재료 구입 비용과 대체 비용은 면책 사항이지만, 인공 장기와 같이 신체에 이식이 되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상을 한다고 명시가 되어 있습니다.

결론은 표준화 이후 실손은 진료재료와 구입 비용과 대체 비용은 보상을 하지 않으며, 일반상해의료비는 신체의 범위에서 의치를 제외한다는 것입니다.

치아 파절 후 보상 기간

일반상해의료비는 사고일로부터 180일 이내 한도를 보상을 하고 있습니다. 초진기록지 기록된 사고 발생일로부터 180일이 지난 후에 임플란트를 했으면 보상이 되지 않습니다. 그렇기 때문에 보상 기간인 180일 이내에 보상을 받으시길 바랍니다.


치아파절 시 보상되는 보험

치아파절 시 골절진단비가 가입이 되어 있다면 보상이 가능합니다. 골절진단비도 2가지로 나누는데, 골절진단비와 골절진단비(치아파절 제외) 2가지 담보가 있습니다. 그 중에 골절진단비로 가입이 되어 있을 경우에만 보상이 가능하십니다.

골절진단비 보험금 청구 200만원

치아파절 시 급하게 직접 청구를 하지마시고, 담당설계사분과 상담하시고 청구를 하시는 것이 가장 좋습니다. 그래야지 내가 받을 수 있는 보험을 확인하고 청구를 할 수 있기 때문입니다.


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